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高血压防控做好这7步与慢病长期和谐共存!

发布日期:2019-11-03 13:44   来源:未知   阅读:
 

  核心提示:在10.8全国高血压日来临之际,我们邀请到周鹏老师对高血压的防控浅谈感想,不同于平日的指南解读,这一次周鹏老师从慢病防控的角度为我们带来了新的见解!

  一年一度的10月8号是我国的“高血压日”,今年“高血压日”的主题是“18岁以上知晓血压”,知晓率、治疗率和控制率太低,这一我国高血压防控中的痛点和难点再次凸显,值此再次与各位同行一同聚焦一下高血压这个话题。

  文中引用了一些美国哈佛大学教学医院2018版全科医生手册和2020版内科医生手册的数据,供高血压防控的绝对主力基层医生同道们在面向患者进行科普教育时参考。

  据世界慢病联盟(NCD Alliance)估计,世界上目前每年有4,100万人死于心血管疾病、糖尿病、呼吸系统疾病和恶性肿瘤等非传播性疾病(Noncommunicable Disease,NCD),占全球死亡总数的70%。

  到2030年,NCDs导致的累积经济损失可到47万亿美元,相当于2010年全球GDP的75%。

  2008年,有1,730万人死于心脑血管疾病,占全部死亡的30%。其中,730万死于冠心病,620万死于卒中(主要由高血压所致)。照目前的趋势“流行”下去,到2030年,将有2,330万人死于心脑血管疾病。

  高血压是一个独立的心血管疾病,又是冠心病、动脉夹层等心血管疾病的重要危险因素,是世界范围内单病种中首位的致死、致残原因。

  作为一个独立的疾病,在美国高血压卒中是死亡的第二位原因,在我国和许多发展中国家,高血压卒中是死亡的第一位原因;对冠心病等动脉粥样硬化性血管疾病,高血压又是和脂代谢紊乱并驾齐驱、旗鼓相当的危险因素;高血压是动脉瘤的首位的危险因素。

  美国方面的资料表明:大于20岁的成年人中,48%有心血管疾病,其中,高血压独占这48%这个心脑血管疾病中的39%,即美国高血压的患病人数占所有心脑血管疾病患病人数的80%。

  高血压是根据流行病学资料认为定义的。按照≧140/90 mmHg这个标准,31%的美国成年人是高血压患者;按照≧130/80 mmHg这个标准,46%的美国成年人是高血压患者。

  在我国,有抽样调查显示在大于18岁的成年人中,高血压(≥140/90 mmHg)的患病粗率为27.9%。根据不同的流行病学调查结果,所推测的我国高血压人数有比较大的差异,在2.45到3亿之间,但有个不言而喻的事实:即我国接近3亿左右的心血管疾病患者中,高血压患者数也在向接近3亿这个数字与时俱进。

  超过115/75 mmHg这个临界拐点,收缩压每增加20 mmHg,或舒张压每增加10 mmHg,动脉粥样硬化心血管疾病(ASCVD)相关的死亡翻倍。

  高血压的下游严重事件,是可以防控的。收缩压每降低10mmHg,主要不良心血管事件(MACE)降低20%,心力衰竭降低28%,死亡率降低13%。

  多年来,刘力生教授等前辈和同事,做了大量卓有成效的高血压流行病学调查和临床试验工作,但目前我国高血压的防控仍然面临极其严峻的形势。

  知晓率、治疗率特别是控制率太低,仍然是我国高血压防控中最大的痛点和难点。

  加拿大,高血压的知晓率、治疗率及控制率已经分别达到82.5%、79%和64.6%。

  美国,高血压的知晓率、治疗率及控制率已经分别达到83.3%、75%和50%;

  我国,目前最好、最乐观的数据,高血压的知晓率、治疗率及控制率已经仅为51.6%、45.8%和16.8%。

  在我国,高血压“2020年控制率要达到25%、1亿高血压患者要控制达标”——已经成为呓语和憔悴的图腾。

  几亿高血压和高血压前期患者的中国,毫无疑问,高血压防控的主战场应该在社区诊所而不应该是在各个大型三等甲级医院。

  但在我国,高血压患者都往大医院跑,指南和循证医学成果难以落地到社区,这是不争的事实。

  社区诊所和社区医生成了“水平低下”的代名词,“社区诊所”的“门可罗雀”化,原因是多方面的,其中,过度鼓励、推行某些非循证医学的东西,是以循证医学证据为基础的指南难以在基层落地的重要原因之一。

  高血压防控的主战场在社区,但我国高血压指南的撰写,从头到尾就没有社区医生、乡村医生或他们的代表参与,这样的指南,能落地社区?

  有人说,“美国心脏学院和美国心脏协会(ACC/AHA)和联合委员会(JNC)撰写高血压指南的专家,大多数也是大学医学院或大医院的”。

  不错,但美国医学生培训和国内的医学生培训过程差异很大,美国医生的“齐质性”很好。美国心血管领域内的指南,必有社区医生的代表参与。

  在高血压的临床试验方面,我国已经进行了Stone、CNIT、Syst-China和FEVER等临床研究。入选1万3千多患者的CHIEF研究已经公布的结果显示:高血压起始联合治疗的达标率高达80%,可以明显改善我国高血压患者的血压达标率——我们可以有本土化的、高质量的循证医学证据。

  但在14亿巨大人口基数的背景下,本土化的、高质量的循证医学证据仍明显不足。

  与本土化的、高质量的循证医学证据仍显不足形成对比,截止2018年7月25日,国内高血压领域共有535项临床试验研究。

  其中,处于1期的有76项试验、处于2期的有23项试验、处于3期的有16项试验、处于4期的有55项试验、其他阶段的有365项试验。

  数目很漂亮,但不成建制的、规模不大的研究居多,临床研究中,山头主义、门阀作风、小农意识凸显。更希望整合资源,多些CHIEF这样大规模、多中心、高质量的临床研究。

  从呱呱坠地那天起,无论带的什么颜色的基因,我们每个人的一生,就面临一种必然性:死亡。

  从涓涓细流到激流险滩,从激流险滩到大渡河金沙江的“豪迈、倔强……”, 从大渡河金沙江的“豪迈、倔强……”到长江中下游的从容、开阔、和缓,从长江中下游的从容、开阔、和缓到融入海洋的浩渺和宽广——从生到死,我们的一生,是美丽神奇的自然循环过程中的一环。

  在解决了鼠疫、霍乱和天花等慢性传播性疾病后,我们的寿命大大延长。世界卫生组织预言:做好疾病的预防、治疗和康复工作,我们这一代人的期望寿命可达到100-120岁。

  ——印度哲学家、诗人泰戈尔这句话,是对“生命神圣论”和“生命质量神圣论”的高度概括,也是我们个人对生命的追求和理想。但在理想和现实之间、在“夏花之绚烂”与“秋叶之静美”这个自然循环过程之间,横亘着一个东西——疾病。在当代文明社会,主要是慢病。

  理想的人生过程,是经过激流、绕过险滩、奔腾过山川之后,在从从容容之中慢慢融入海洋——健康生存,在良好的健康状态下无疾而终。

  目前,京津沪地区的人均寿命已经接近世界上最长寿的国家日本,但如何提高、保持健康期望寿命,是一个重大问题。

  这个问题的宏观答案很简单:加强心脑血管疾病如高血压等的防控——这才是我们最急迫的“中国方案”。

  “慢病时代”,我们这一生,一半以上男性、三分之一以上女性,都注定会患心脑血管疾病。40%以上的成年人最终死于心脑血管疾病。

  社会物质财富的极大丰富和当代医学科学的飞速发展,使得我们的人均寿命在不断延长。在不断延长的生命过程中,疾病危险因素和疾病的来临,有一种必然性。

  已知大多数高血压、高脂血症、糖尿病和肿瘤,是受多基因影响、调控的疾病,环境(包括生活方式和各种预防、治疗手段等)决定基因是否表达或表达的程度。这些慢病发生与否、结局如何,最终是遗传和环境相互作用的结果。

  这些基因,也是自然界长期自然选择的结果,一方面它们暴露、表达后可以引起某种疾病,另一方面,也可能在某种条件下或对机体生存有利。

  对于高血压等慢性非传播性疾病,医学科学的任务,是最大程度上延缓、减少高血压那些致死、致残并发症的发生,即与慢病长期和谐共存。

  科学是需要探索的,但我们也不是没有这个能力通过“打一针”,或短期内通过基因编辑等技术,去“治愈”高血压、高脂血症等慢病,去“征服自然”。

  与慢病长期、和谐共存,这是一个需要明确的、发展的新观念,是需要开拓的新境界。

  初步现实的答案、越来越清楚的概念和引人注目的观念就是以下高血压和动脉粥样硬化心脑血管疾病防控中需要注意的“一个回归”、“一个原则”和慢病防控防线 与高血压等慢病长期和谐共存

  以SPRINT等临床试验结果为基础,把≧130/80 mmHg定义为高血压的美国《ACC/AHA 2017 高血压指南》在业内引起很大争议,尽管加拿大、欧洲、中国、日本和英国的指南在高血压的定义问题上与美国不一致,但在高血压的防控前移这点上,字里行间,中外指南观念上是一致的,这就是高血压防控的前移和前移的防线。

  高血压又是动脉粥样硬化心血管疾病的重要危险因素之一。目前,引发全球心脑血管危机最清楚、最明显的五大可控危险因素是:吸烟(2.9 OR)、糖尿病(2.4 OR)、高血压(1.9 OR)、高脂血症(1.9 OR)、肥胖(1.1 OR)。(OR是指“优势比”,也称为危险比率。以高血压为例,1.9 OR的意思是:在已经患动脉粥样硬化心脑血管病的患者中,黄大仙论坛,高血压患者的人数是在未患高血压同龄人的1.9倍)。

  既往,高血压、心血管风险评估、生活方式、超重和肥胖和胆固醇等多部以严密循证医学证据为基础的指南,都基本上从不同的角度涵盖了高血压治疗、动脉粥样硬化心脑血管疾病风险评估、胆固醇管理和阿司匹林使用等几乎所有心血管疾病一级预防的相关热点内容,但这些一级预防的内容,不过是离散在各个亚专业领域指南内分散的点,而不是线 ACC/AHA心血管病一级预防指南》充分整合了各个亚专业领域内指南的一级预防防控前移的循证医学证据和观念,进一步明确了:

  智能化“动脉粥样硬化性心脑血管疾病(ASCVD)风险评估报告”正式发布

  项目初期的报告结果显示,心内科就诊患者的LDL-C达标率和血压达标率分别为64%和61%,极高危人群(比如已患有心梗、脑梗的患者)的达标率仅为49%和57%,这与中国大型多中心、横断面流行病学研究DYSIS的结果一致,说明目前我国的ASCVD综合管理水平亟待提高。